ASSURANCE AUTO

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véhicules de Sociétés, véhicules individuels et des flottes automobiles.

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Date de première mise en circulation *
Date d'achat du véhicule *
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Date du permis B *
Nationalité du permis*
Sexe *	Masculin Féminin
Situation professionnelle* (Commerçant,Salarié ...)
Situation maritale* (Marié, célibataire ...)
Vous êtes actuellement assuré*
Si non,date de résiliation et motif*	Date. Motif
Coef. Bonus/Malus*
0.50 Nbre d'années *
Nombre de sinistres* (36 derniers mois)
Nature des sinistres *	Date sin1
	Resp 1
	Date sin2
	Resp 2
Commentaires
Usage du véhicule *
Formule au choix *

Informations sur le deuxième conducteur
Option tout conducteur	Oui non
Lien (Salarié, Conjoint ...)
Date de naissance
Date du permis B
Nationalité du permis*
Sexe	Masculin Féminin
Coef. Bonus/Malus actuel
0.50 Nbre d'années*
Nombre de sinistres * (sur les 36 derniers mois)
Nature des sinistres *	Date sin1
	Resp 1
	Date sin2
	Resp 2
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